Paziente di 58 anni, affetto da cirrosi epatica nota, giunge in Pronto Soccorso per tumefazione ombelicale irriducibile e dolente. Ricoverato in reparto chirurgico, viene richiesta ecografia addome con sospetto di ernia ombelicale strozzata.
L’ecografia mostra abbondante versamento ascitico, l’ernia ombelicale ha contenuto intestinale, con pareti vascolarizzate, e lume occupato da materiale liquido privo di peristalsi.
L’intervento chirurgico ha confermato il contenuto del sacco erniario: ansa di tenue modestamente congesta che prontamente riprende vitalità.
Per ERNIA si intende la fuoriuscita di parte o di un intero viscere dalla cavità nella quale è normalmente contenuto attraverso una breccia, naturale o patologica, quando rimane ancora ricoperto dai tegumenti del corpo.
La parete addominale è una struttura laminare costituita da diversi strati: cute, fascia superficiale, strato adiposo sottocutaneo, strato muscolare, fascia trasversale e peritoneo parietale.
Le ernie della parete addominale possono essere:
- -congenite: conseguenza di un difetto di sviluppo;
- acquisite: avvengono attraverso la dilatazione di tragitti o orifizi normali o attraverso orifizi patologici traumatici o post-operatori.
Le lesioni della parete addominale spesso si presentano come tumefazioni ma possono mimare patologie intraaddominali (questo è più comune nei pazienti che hanno uno spesso pannicolo adiposo in cui una piccola tumefazione può sfuggire all’esame clinico).
La situazione più comune in cui un’ecografia della parete addominale è necessaria, è quando c’è il dubbio riguardo una massa addominale palpabile che questa sia della parete o della cavità addominale. Inoltre le ernie sono da ricercare sempre nel dolore addominale cronico o ricorrente quando altre cause siano state escluse.
L'identificazione delle soluzioni di continuità lungo le naturali porte di contenimento muscolare della parete addominale (porte erniarie) permette infatti facilmente di confermare il sospetto clinico e di definirne entità (diametro della porta erniaria ed estensione in condizioni di base ed al ponzamento), complicanze (riducibilità, strozzamento) passando da una diagnosi, quella pre-ecografia, basata sulla sensazione del clinico (fondata su presentazione alla palpazione ed alla sintomatologia del paziente), ad una diagnosi basata sulla visualizzazione diretta della lesione.
Con una sonda ad alta frequenza (5-12 MHz) il difetto fasciale può essere visualizzato al di sotto dell’ernia. Durante l’esame ecografico l’aumento della pressione addominale permette di rendere più evidente la tumefazione con l’aumento volumetrico della stessa, inducendo il paziente a tossire o ad eseguire la manovra di Valsalva nel momento in cui la sonda si trova nella regione della sospetta ernia: in tal modo la diagnosi non lascia dubbi.
Con l’ecografia è possibile, inoltre, differenziare il materiale erniato: quando il contenuto è intestinale si apprezzano immagini anecogene, disomogenee, mobili; quando il contenuto è epiploico le immagini sono nettamente ecogene con, talora, cono d’ombra posteriore; per le ernie a contenuto vescicale l’immagine è anecogena e mostra continuità con la vescica dietro la sinfisi pubica. Importante per le ernie a contenuto intestinale è valutare la presenza di mobilità peristaltica, poiché è indice di vitalità dell’ansa, e la vascolarizzazione dell’ansa erniata, permettendo in tal modo di escludere lo strangolamento. E’ possibile anche la valutazione dell’ansa intestinale a monte, alla ricerca dei segni ecografici dell’occlusione intestinale meccanica, il grado di dilatazione della stessa ansa e la presenza o meno dell’attività peristaltica.
Grazie allo studio ecografico è possibile fare diagnosi differenziale con altre tumefazioni della parete addominale:
raccolte localizzate fluide della parete come sieromi, ascessi ed ematomi colliquati;
cisti dell’uraco;
endometriosi della parete addominale;
ematoma del muscolo retto;
lipomi della parete addominale;
altre tumefazioni della regione inguinale (testicolo ritenuto, lipoma del funicolo spermatico, tumefazioni linfonodali, pseudoaneurismi).
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