Infarto splenico ascessualizzato

VIDEO Dott. Matteo Doneddu

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Colecistite gangrenosa con raccolte necrotiche-ascessuali

Un uomo di 66 anni si presenta al PS riferendo la comparsa da circa 48 ore di dolore epigastrico ed in ipocondrio destro, nel tempo divenuto progressivamente ingravescente

Settembre 2018

Appendicite Acuta

Paziente di sesso maschile di 25 anni. Riferisce da circa 24 ore dolore addominale epigastrico che si è localizzato, nelle ultime ore, in fossa iliaca destra..

Settembre 2018

Uomo di 52 anni, forte fumatore, affetto da dislipidemia e con familiarità per coagulopatia non meglio precisata.
Il paziente aveva recentemente presentato una trombosi del tratto distale dell’aorta ascendente con embolizzazione a carico dell’arteria mesenterica superiore, dell’arteria epatica e dell’arteria splenica (originanti da un tronco comune dal tratto prossimale dell’AMS) e conseguente vasto infarto splenico evidenziato alla TC con m.d.c. Era stato pertanto sottoposto a intervento cardiochirurgico di rimozione del trombo e sostituzione dell'aorta ascendente con protesi in Dacron.

Dopo circa una settimana dalla dimissione si è recato in PS per comparsa di febbre e dolore addominale localizzato in ipocondrio sinistro e alla base dell’emitorace sinistro. Gli esami ematochimici mostravano elevati indici di flogosi (PCR 14.9 mg/dL, Fibrinogeno 703 mg/dL), leucocitosi neutrofila (14340 neutrofili/mm3) e trombocitosi (1078000 PLT/mm3)

LA TC addominale eseguita in urgenza mostrava aspetto "colliquato" del noto esteso infarto splenico con distensione della capsula. Il paziente è stato dunque ricoverato nel reparto di Chirurgia d’urgenza dove è stato sottoposto a terapia antibiotica ad ampio spettro con miglioramento del quadro clinico e laboratoristico.
Al controllo ecografico dopo una settimana la milza risultava in gran parte occupata da una formazione ipo-anecogena, corpuscolata, a limiti irregolari e ben definiti, delle dimensioni di circa 12X6 cm. I due successivi controlli (rispettivamente a 7 e 14 giorni) hanno mostrato una progressiva organizzazione della lesione ascessuale che appariva maggiormente ecogena, stratificata e di ridotte dimensioni (10X5 cm) rispetto all’esame precedente.

Discussione

L’infarto splenico è una condizione che colpisce principalmente pazienti con malattie linfo-mieloproliferative, traumi, cardiopatie embolizzanti, endocarditi, anemia falciforme, aterosclerosi, vasculiti, pancreatiti e stati protrombotici non tumorali.
Clinicamente si presenta con dolore in ipocondrio sinistro, nausea, vomito e talvolta splenomegalia.

Il quadro ecografico ha carattere evolutivo. In fase acuta si presenta come una lesione isoecogena rispetto al restante parenchima, minimamente disomogenea e dunque di difficile visualizzazione. Successivamente assume un aspetto ipoecogeno di forma triangolare con base sottocapsulare e l’apice rivolto verso l’ilo, privo di contranst-enhancement alla CEUS, evolvendo infine in una formazione iperecogena di dimensioni ridotte rispetto a quelle iniziali per esiti fibrotici.

La terapia consiste nell’anticoagulazione sistemica, particolarmente efficace quando l’infarto è legato a stati protrombotici o fenomeni di cardio-embolizzazione. In alcuni casi l’infarto splenico si complica con ascessualizzazione. In questo caso alla sintomatologia propria dell’infarto si aggiungono la febbre, con possibile evoluzione verso lo stato settico, e talvolta dolore pleuritico a carico dell’emitorace omolaterale e alla spalla sinistra per fenomeni irritativi a carico della pleura e del diaframma rispettivamente.

L’eziologia degli ascessi splenici è strettamente dipendente dal sito di origine della disseminazione. Tipicamente l’infezione sarà sostenuta da Cocchi gram-positivi in caso di endocardite, da anaerobi e gram-negativi in caso di infezioni intra-addominali, sarà polimicrobica se associata e peritonite o da Candida sp. nei soggetti neutropenici e immunocompromessi.

L’aspetto ecografico degli ascessi splenici piogeni è tipicamente quello di lesioni a margini irregolari, scarsamente delimitate, con ecogenicità variabile a seconda dello stadio evolutivo (ipoecogeni, iperecogeni o complessi) e la presenza o meno di setti. In caso di infezioni da batteri anaerobi sono presenti riverberi da gas intralesionali, mentre gli ascessi micotici tipici dei pazienti immunocompromessi sono generalmente multipli con aspetto a “occhio di bue”.
La terapia consiste nell’uso di antibiotici ad ampio spettro e nel drenaggio dell’ascesso, mentre in alcuni casi è necessario sottoporre il paziente a splenectomia.

Bibliografia

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