Paziente di 92aa condotta in P.S. per il riscontro di iperpiressia da un paio di giorni, accompagnata da intensa astenia, nausea e vomito e inviataci in S.C. di Medicina Interna per ricovero. All’ingresso in reparto la paziente si presentava febbrile, vigile, orientata e collaborante; prelevata per Emocolture, urinocoltura, ha prontamente iniziato terapia antibiotica con Piperacillina e Tazobactam. Agli esami ematochimici: Leucocitosi neutrofila, anemia microcitica, insufficienza renale con ipopotassiemia, e notevole incremento degli indici di flogosi (Procalcitonina 76 e PCR 25.9); l’urinocoltura metteva in evidenza invece una infezione da Klebsiella Pneumoniae multi sensibile. L’ecografia eseguita all’ingresso evidenziava a livello del VI segmento epatico un’area irregolarmente rotondeggiante, del diametro massimo di 65 mm circa, disecogena rispetto al parenchima circostante, a limiti irregolari e ben definiti, non esercitante effetto massa sulle strutture anatomiche circostanti, di non univoca interpretazione, da riferire verosimilmente a formazione solida di tipo infiammatorio ascessuale. Alla luce del referto ecografico è stato programmato completamento diagnostico con TC torace e addome con MdC (che ha confermato la presenza di lesione necrotico/cistica multiloculata, compatibile in prima ipotesi con lesione ascessuale) ed implementata la terapia antibiotica con Metronidazolo e Ciprofloxacina per via endovenosa. Sulla base dell’antibiogramma (pervenuta alcuni giorni dopo il ricovero e l’invio delle colture) è stata poi sostituita la terapia con Piperacillina e Tazobactam con Meropenem. Le condizioni cliniche della paziente sono gradualmente migliorate, con scomparsa della febbre e graduale regressione degli indici di flogosi; all’ecografia epatica, eseguita a distanza di circa 10 giorni, si osservava un miglioramento della lesione con riduzione della componente liquido/necrotica.

Discussione
li ascessi epatici sono delle raccolte suppurative situate all’interno del parenchima epatico; possono essere unici o multipli e l’eziologia può essere batterica, ma anche fungina e protozoaria. Gli ascessi piogenici rappresentano la casistica preponderante nei paesi industrializzati, mentre quelli amebici lo sono nei paesi in via di sviluppo insorgono, mentre quelli micotici insorgono quasi esclusivamente nei pazienti affetti da immunodeficienza sia congenita che acquisita. La maggior parte degli ascessi piogenici è polimicrobica; i microrganismi più frequentemente chiamati in causa sono: Escherichia Coli, Klebsiella Pneumoniae, Proteus spp., Pseudomonas Aeruginosa, Staphilococcus aureus e le specie di Streptococcus, in particolare lo Streptococcus Milleri; fra gli anaerobi, un posto di preminenza è occupato da Fusobacterium nucleatum e Bacteroides fragilis.

Le infezioni del tratto biliare rappresentano la più comune causa identificabile di ascesso epatico; l’infezione del fegato può verificarsi tramite il dotto biliare, lungo un vaso penetrante o da un focolaio settico adiacente. In circa il 40% dei casi di ascesso piogenico non può essere identificata una fonte evidente di infezione.
Il quadro clinico comprende tipicamente una febbre alta con brividi e un dolore in ipocondrio destro o in epigastrio e, in molti casi, sepsi e shock; quando un ascesso è localizzato vicino alla cupola epatica può essere riferito dolore alla spalla destra oppure può essere presente tosse derivante dall’irritazione diaframmatica. L’esame obiettivo solitamente evidenzia epatomegalia e dolorabilità epatica alla palpazione, accentuata dai movimenti o dalla percussione. Fra i dati ematochimici costantemente alterati sono gli indici bioumorali di flogosi, con leucocitosi neutrofila, incremento della VES e della PCR, alterazione dei test di biochimica epatica, in particolare dei livelli di fosfatasi alcalina sierica. Un preciso orientamento diagnostico sul piano clinico può apparire abbastanza difficile, anche perché in molti casi i sintomi sono subdoli e/o sfumati e comunque poco suggestivi. L’ecografia rappresenta la modalità di imaging iniziale di scelta e può aiutare a distinguere le lesioni solide da quelle piene di liquido; è economica, accurata e può guidare all’aspirazione della lesione con ago (i campioni così ottenuti del materiale aspirato danno un risultato positivo nel 90% dei casi). Pur esistendo dei quadri abbastanza patognomonici l’aspetto ecografico dipende dallo stadio evolutivo. Gli ascessi batterici assumono una forma rotondeggiante o ovalare con contorni lievemente irregolari, e generalmente sono dotati di parete propria. La struttura abituale è quella di una formazione ipo-anecogena, con eco disomogenee all’interno, prevalenti nelle parti declivi. Anche la Tomografia computerizzata è accurata, con una sensibilità prossima al 100%, ma è più costosa dell’ecografia. Gli ascessi epatici sono solitamente ipodensi nelle scansioni TC; la Risonanza magnetica e l’arteriografia possono rivelarsi utili in situazioni cliniche selezionate.

Il trattamento degli ascessi piogenici consiste in una terapia antibiotica vigorosa e nella evacuazione della componente purulenta (non indispensabile negli ascessi singoli e di piccole dimensioni). Prima di conoscere il germe responsabile, si ricorre principalmente all’uso di antibiotici attivi contemporaneamente nei confronti dei Gram negativi e degli anaerobi, che sono i patogeni più comuni in queste infezioni; una volta isolati dal sangue o dal pus i microrganismi causali, la terapia deve essere evidentemente monitorata in base ai test di sensibilità in vitro per i vari antibiotici. La durata del trattamento non deve essere, di regola, inferiore alle 3-4 settimane. Grazie ad una gestione tempestiva e multidisciplinare, che trae vantaggio dai progressi della radiologia moderna, dall’antibioticoterapia e della chirurgia, la prognosi degli ascessi da piogeni è oggi migliorata.

Bibliografia

• 205-214 Chiche L., Dufay C., Dargère S., Le Pennec V., Ascesso Epatico, 03.05.2011