Un paziente di 12 anni, affetto da nefronoftisi con IRC stadio IV, giunge alla nostra osservazione inviato dalla pediatria per eseguire ecografia addome completo ed ecocolordoppler renale per inserimento in lista per trapianto renale. Obiettivamente presenta un ritardo dell'accrescimento (peso 30 Kg, H 136,5 cm, PA 115/70) e gli esami ematochimici mostrano un aumento della creatinina 2,8 mg/dl e un FG ridotto 25%.
La terapia domiciliare comprende Bicarbonato di NA cp 500 mg 2 cp x 3 vv/die, folina 1 cp/die, ferrograd 1/2 cp/die, rocaltrol 0,25 mcg/die. Un'ecografia precedente eseguita nel 2015 mostrava: rene dx di 51 x 22 mm, parenchima ecogeno con mancata differenziazione cortico-midollare, spessore parenchimale medio di 9 mm, scarsa rappresentazione della vascolarizzazione intrarenale ed elevati IR (0,85); rene sn di 84 x 32 mm, parenchima tendente all'ecogenicità con scarsa differenziazione cortico-midollare, spessore parenchimale medio di 11 mm, normale rappresentazione della vascolarizzazione intrarenale con lieve incremento degli IR (0,75); non significativa pielostasi bilateralmente.
L'ecografia addome completo e l'ecocolordoppler renale eseguiti al momento della nostra osservazione evidenziano: rene dx ipo-atrofico (48 x 32 mm) con parenchima sottile e non differenziato, netta riduzione del segnale vascolare intrarenale con difficile campionatura degli IR, comunque > 0,80; rene sn alterato per la presenza di grossolana lesione solida ecogena (5 cm) polare inferiore, vascolarizzata, nota alterazione della riflessione parenchimale con minimo incremento degli IR; vescica con pareti regolari.

Per tale motivo il paziente è stato sottoposto a RMN senza mdc che mostra: rene sn in sede (diametro cranio-caudale 8,4 cm), con diffusa alterazione della struttura, disomogeneità del segnale e marcata irregolarità dei margini di aspetto policiclico soprattutto evidente al tratto medio-inferiore; al III superiore sono evidenti due immagini di aspetto cistico di mm 10 e mm 8; aspetto spiccatamente irregolare dei margini renali, che conferiscono al profilo renale latero-inferiore un aspetto irregolare bozzuto, senza evidenti differenze di caratteristiche del segnale rispetto al restante parenchima renale; rene dx in sede, ridotto per dimensioni (diametro cranio-caudale cm 4,8), con diffusa alterazione della sua struttura, segnale disomogeneo, margini policiclici; nel suo contesto immagine con segnale di tipo cistico di mm 5; distensione lieve del gruppo caliceale superiore.
Nei giorni successivi è stata eseguita TAC con mdc che ha evidenziato: diffusa riduzione dello spessore corticale del rene dx (56 x 24 mm) e conservata fase nefrografica; rene sn (95 x 60 mm) con ridotto spessore corticale prevalentemente a carico dei due terzi superiori con risparmio relativo del terzo inferiore a carico del quale si riconosce ampia lobatura e spessore corticale conservato; non immagini di natura eteroplasica renale; non adenopatie.

La nefronoftisi o malattia cistica autosomica recessiva della midollare renale è una nefropatia tubulo-interstiziale cronica che progredisce sino all'insufficienza renale terminale. La causa va ricercata in mutazioni di geni che codificano proteine coinvolte nella funzione dell'apparato ciliare, da cui derivano la malattia renale e manifestazioni extrarenali. La prevalenza è 1/100000 individui e vengono descritte tre forme principali in base all'età di esordio: la nefronoftisi infantile (1 anno di età), la nefronoftisi giovanile (13 anni di età), la nefronoftisi ad esordio tardivo (19 anni di età). La nefronoftisi giovanile è la forma più frequente, causa il 15% dei casi di insufficienza renale terminale infantile ed evolve verso lo stadio terminale intorno ai 13 anni. I primi segni compaiono intorno ai 4-6 anni di età: anemia dovuta al deficit di eritropoietina, poliuria e polidipsia dovute al difetto di concentrazione delle urine, ritardo della crescita e infine il deterioramento della funzione renale. Il ritardo della crescita è dovuto inizialmente all'ipovolemia e in un secondo momento alla malattia renale cronica. Alcuni bambini possono mostrare sintomi extrarenali: retinite pigmentosa, deficit cognitivo, atassia cerebellare, anomalie ossee o coinvolgimento epatico.

Studi genetici hanno stabilito che la mutazione NPHP1 è la più frequente nella forma giovanile.
La biopsia renale mostra lesioni istologiche interessanti le membrane basali dei tubuli e fibrosi interstiziale.
L'ecografia evidenzia reni di dimensioni normali o lievemente ridotte, aumento dell'ecogenicità e perdita della differenziazione cortico-midollare. Non è presente dilatazione calicopielica e inizialmente non sono presenti cisti renali che invece compaiono negli stadi più avanzati della malattia. La nefronoftisi infantile è una nefropatia tubulo-interstiziale cronica che si associa a microcisti corticali ed evolve verso l'insufficienza renale terminale prima dei 3 anni. È una forma rara, la più severa e a differenza delle altre forme è presente ipertensione arteriosa. Le manifestazioni extrarenali sono più comuni nella forma infantile (80% dei casi) e comprendono interessamento epatico (50%), valvulopatie e difetti del setto (20%), infezioni bronchiali ricorrenti (18%), situs inversus.

Le mutazioni più frequentemente associate alla forma infantile si riscontrano nei geni NPHP2 e NPHP3. L'ecografia prenatale può evidenziare alterazioni renali dalla 22esima settimana di gestazione e può essere presente oligoidramnios. L'ecografia renale evidenzia reni iperecogeni di volume aumentato o ridotto e cisti renali in una minoranza dei casi. La forma ad esordio tardivo è quella più rara, è associata a mutazioni del gene NPHP3, i segni clinici e istologici sono simili a quelli della forma giovanile, ma l'insorgenza dell'insufficienza renale terminale si verifica mediamente all'età di 19 anni.
Con la progressione della malattia i pazienti sviluppano anemia, acidosi metabolica, nausea, anoressia e debolezza muscolare, mentre la pressione arteriosa si mantiene nella norma a causa dell'ipovolemia secondaria alla ridotta capacità di concentrare le urine e di riassorbire il sodio.
Le manifestazioni extrarenali si presentano nel 20% dei pazienti affetti da nefronoftisi e sono secondarie alle alterazioni dell'apparato ciliare: difetti scheletrici come arti e coste corti, scoliosi, polidattilia, brachidattilia, craniosinostosi, epifisi a forma di cono (Sindrome di Saldino-Mainzer); retinite pigmentosa presente nella Sindrome di Senior-Loken e nell’Amaurosi congenita di Leben; aprassia oculomotore congenita nella Sindrome di Cogan; sintomi neurologici come atassia cerebrale, ipotonia e deficit cognitivo severo; epatosplenomegalia e fibrosi portale; situs inversus associato a mutazioni del gene NPHP2; difetti del setto e valvole cardiache nei pz con mutazioni dei geni NPHP2 e NPHP3.

I test genetici per le delezioni del gene NPHP1 permettono di fare la diagnosi nel 70% dei casi, mentre dovrebbero essere ricercate mutazioni del gene NPHP5 in caso di retinite pigmentosa, NPHP6 e NPHP8 nei pazienti con sintomi neurologici e NPHP2 e NPHP3 in caso di malattia renale cronica in bambini sotto i 5 anni di età.
La biopsia renale è consigliata in caso di forte sospetto di nefronoftisi e test genetici negativi o nei casi in cui i test genetici non possano essere eseguiti.

La terapia della Nefronoftisi non è specifica, ma di supporto, atta al mantenimento dell’equilibrio volemico ed elettrolitico, il trattamento dell’anemia e la promozione della crescita. È importante mantenere un adeguato introito di liquidi e sodio soprattutto in concomitanza di altre malattie che possono causare disidratazione, somministrare eritropoietina nei pazienti con anemia e somministrare Vitamina D nei pazienti che presentano iperparatiroidismo secondario. Il trapianto renale è l’unica terapia definitiva perchè la patologia non si ripresenta nel rene trapiantato. Le metodiche ultrasonografiche nello studio della Nefronoftisi rappresentano il primo step della valutazione morfologica della malattia renale, evidenziando le caratteristiche tipiche (dimensioni, margini, spessore parenchimale, ecogenicità, differenziazione cortico-midollare, presenza di cisti). In particolare l’uso combinato dell’ecografia B-mode e del color Doppler permette la valutazione, a livello delle arterie interlobari e/o arciformi, degli IR intraparenchimali e fornisce importanti informazioni sulla perfusione renale. L’indagine ecografica permette di indirizzare la diagnosi e una valutazione seriata nel tempo che può predire l’evoluzione della malattia senza esporre i piccoli pazienti alle controindicazioni delle altre metodiche radiografiche.

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• Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia, Corso teorico di formazione in ultrasonologia, 2018.