Adulto di 65 anni con anamnesi patologica remota positiva per calcolosi delle vie urinarie non tipizzata, insufficienza renale cronica (CKD stadio II secondo classificazione KDOQI[1]) in assenza di alterazioni urinarie di rilievo (sedimento urinario negativo, proteinuria modesta), ipertensione arteriosa in buon controllo farmacologico, obesità (BMI: 30).
All’ingresso, il paziente riferiva che da circa un mese era presente un dolore vago in sede lombare a irradiazione epigastrica della durata di alcuni minuti con pronta risoluzione col riposo. Non concomitavano sintomi vegetativi o cardiopalmo.
L’obiettività registrata all’ingresso documentava condizioni generali scadute, disidratazione periferica e diuresi conservata. Gli esami ematochimici praticati mostravano severa insufficienza renale (sCr 9.53 mg/dl, BUN 124 mg/dl), moderata acidosi metabolica (pH 7.38, HCO3- 18.9 mmol/L), lieve iperkaliemia (K+5.7 mEq/L) e anemia severa (Hb 7.3 g/dl).
Allo studio ultrasonografico dell’addome si documentava una formazione litiasica iper-riflettente in sede ureterale lombare sinistra di circa 10 mm che determinava idroureteronefrosi omolaterale di discreta entità. Lo spessore parenchimale del rene sinistro era di 17 mm. Il rene destro era nei limiti per dimensioni con riduzione dello spessore parenchimale (10 mm) ed ecostruttura iperecogena. La vescica era vuota.

Discussione

La calcolosi delle vie urinarie è molto comune nella popolazione generale[2]. L’esordio più frequente è caratterizzato da dolore lombare acuto di tipo colico associato o meno a macroematuria[3]. Lo spettro delle presentazioni è ampio, talvolta reso complesso dalla pauci-sintomaticità (dolore vago addominale o lombare) o da anomalie di irradiazione del dolore. Altri sintomi frequentemente riferiti sono nausea, emesi, urgenza e tenesmo vescicale, disuria.
Il rischio di sviluppare la calcolosi renale è influenzato dalla composizione chimica e fisica delle urine (e.g. elevata calciuria, ossaluria; ridotta uromodulina urinaria), a loro volta influenzate da patologie sistemiche (e.g. iperparatiroidismo primitivo, cistinuria) o delle vie urinarie (e.g. alterazioni anatomiche delle vie escretrici, infezioni ricorrenti) e dalle abitudini di vita degli individui affetti (e.g. iperuricemia secondaria). La familiarità è frequente tra i pazienti affetti da nefrolitiasi; le forme familiari hanno un esordio spesso precoce se paragonato alle forme sporadiche. Alcune condizioni acquisite che influenzano l’assorbimento di ossalato a livello intestinale (e.g. chirurgia bariatrica) espongono il paziente ad iperossaluria e alla formazione di cristalli di ossalato di calcio. In un individuo esente da una condizione di monorene, acquisito o congenito, con normale funzione renale l’incuneamento di un calcolo in sede ureterale non è causa di severo peggioramento della funzione renale, nonostante l’isolamento funzionale del rene controlaterale. Questo caso illustra un’altra possibilità, ovvero una condizione di deficit funzionale monolaterale dovute a cause, in prima ipotesi, vascolari. Il rene destro presentava una netta riduzione dello spessore parenchimale corticale (in media: 10 mm) ed ecostruttura iperecogena.

Diagnosi

La valutazione ecografica, associata ad un accurato rilievo dei segni e sintomi del paziente, è gold standard nella diagnostica strumentale della colica renale alla pari della TC senza mezzo di contrasto, sebbene lo studio ultrasonografico delle vie escretrici di un paziente con sospetta colica renale possa essere limitato dall’anatomia e dall’interposizione delle anse intestinali[4]. Rispetto alla TC senza mezzo di contrasto, l’ultrasonografia non espone a radiazioni, il che è rilevante se l’evento si manifesta in infanzia, in gravidanza o donne in età riproduttiva (è necessario in questo caso eseguire il test di gravidanza prima dell’esposizione a radiazioni). L’urografia è un buon test per visualizzare immagini di minus della via escretrice, ma espone il paziente al mezzo di contrasto iodato.

I segni ecografici più rilevanti in corso di colica renale sono:

• Visualizzazione del calcolo, che si presenta iper-riflettente anteriormente, con cono d’ombra posteriore e caratteristico “twinkle artifact” alla valutazione Doppler. Il calcolo è visibile più facilmente in sede pelvica renale, nell’uretere distale e nella giunzione vescico-ureterale.
• Idroureteronefrosi, è una complicanza frequente della calcolosi ureterale. Si osserva una dilatazione della pelvi renale e talvolta dei calici, e può essere di variabile entità. Non sempre è presente e può essere asintomatica [5].
• Urinoma, raccolta fluida perinefrica non ubiquitaria, ma altamente specifica per colica renale.
• Incremento delle resistenze delle arterie interlobari. Il doppler può mostrare un incremento degli indici di resistenza in corso di colica.
• Assenza del jet ureterale nel meato ureterale omolaterale alla sintomatologia algica. Tale segno è rilevato con l’ecocolordoppler; è molto specifico ma non sufficientemente sensibile; in particolare può essere fuorviante se il calcolo non è totalmente ostruente. Il paziente deve essere adeguatamente idratato prima dell’esame[6].

Per il clinico e l’ecografista, la diagnosi differenziale deve considerare una pielonefrite (da sospettare se coesiste febbre elevata), un’ostruzione da coaguli in corso di ematuria (non glomerulare), una neoplasia renale (la colica associata a neoformazione renale è rara ma descritta da Sarma et al[7]), una gravidanza ectopica (molto rara ma è descritta[8]), rottura o torsione di una voluminosa cisti ovarica (può essere associata ad anemia ed emoperitoneo) ed altre condizioni responsabili di addome acuto.

Terapia e breve follow-up

In questo caso, l’approccio terapeutico scelto dal collega urologo è stato endoscopico: ulteriori formazioni litiasiche sono state identificate a livello del fondo vescicale, del meato ureterale sinistro e nel terzo inferiore dell’uretere omolateralmente. Il calcolo ben visualizzato in ultrasonografia è stato trattato con litotrissia balistica ed estrazione dei frammenti sempre per via ureteroscopica. A ciò è seguito il posizionamento di uno stent ureterale a doppio J e cateterismo vescicale per alcune ore. Dopo 7 giorni di osservazione presso la Divisione di Nefrologia e Dialisi, la funzione renale è tornata su valori simili ai precedenti (sCr 1.4 mg/dl, BUN 29 mg/dl) ed il paziente non ha più lamentato la sintomatologia riferita all’ingresso.

Bibliografia

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• Elton TJ, Roth CS, Berquist TH, et al. A clinical prediction rule for the diagnosis of ureteral calculi in emergency departments. J Gen Intern Med 1993;8(2):57-62
• Sinclair D, Wilson S, Toi A, et al. The evaluation of suspected renal colic: ultrasound scan versus excretory urography. Ann Emerg Med 1989;18(5):556-559
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• Sarma DP, Deiparine EM, Weilbaecher TG. Partially calcified renal cell carcinoma mimicking renal calculus. J La State Med Soc 1990;142(1):24-26
• Jones EE. Ectopic pregnancy: common and some uncommon misdiagnoses. Obstet Gynecol Clin North Am 1991;18(1):55-72