Paziente maschio di 62 anni, si presenta in Pronto Soccorso per stipsi e dolori addominali ai quadranti inferiori, maggiormente in fossa iliaca sinistra.

All'esame ecografico si evidenzia un ispessimento parietale del colon di sinistra e una sospetta dissezione dell'arteria mesenterica superiore.

L'arteria mesenterica si presenta irregolarmente ectasica con alterazioni parietali.
Al doppler presenta una velocità del flusso inferiore nel falso lume.
La diagnosi viene successivamente confermata con angio TC: “dissezione spiroidale dell'arteria mesenterica superiore a circa 15mm dall'origine, con associata dilatazione pseudoaneurismatica del vaso (circa 16mm), estesa per circa 10cm; i rami collaterali appaiono ben perfusi, sia quelli di origine dal vero che dal falso lume”.

DISCUSSIONE

La dissezione spontanea dell'arteria mesenterica superiore isolata rappresenta una delle più comuni, ma comunque rare, dissezioni di un arteria viscerale.
La presentazione clinica può variare dalla scoperta accidentale senza sintomi al dolore addominale acuto con ischemia intestinale o peritonite e raramente shock per rottura con emoperitoneo e decesso.
L'insorgenza del dolore è spesso improvvisa e si localizza in sede addominale (epigastrico, periombelicale), lombare o toracica. Raramente è presente melena.
Inoltre i pazienti presentano comunemente nausea, vomito, distensione addominale, diarrea, dolore postprandiale, perdita di peso e spesso questi sintomi sono presenti da alcune settimane o mesi, suggerendo che la dissezione della SMA può avere un decorso subacuto o cronico.Tra i fattori di rischio principali vi sono l'ipertensione arteriosa e il fumo di sigaretta. [1]

La diagnosi è prevalentemente tramite angioTC che ha la stessa accuratezza dell'arteriografia convenzionale con i vantaggi di una ridotta morbilità e una minore esposizione alle radiazioni. Fornisce inoltre una vista tridimensionale dei bordi luminali e degli organi extraluminali e può essere eseguita più rapidamente rispetto all'arteriografia convenzionale. L'ecocolordoppler è stato utilizzato con successo per fare la diagnosi in diversi pazienti, dimostrando il lembo intimale e la presenza del falso lume. Tuttavia spesso questo lembo è nascosto dietro il trombo del falso lume, non permettendo la diagnosi ecografica. [2]

La gestione conservativa è la gestione iniziale più comune e di solito prevede il digiuno, il supporto nutrizionale parenterale, il controllo del dolore e terapia antipertensiva. La terapia antitrombotica e/o anticoagulanti rimane ancora controversa e ha lo scopo di mantenere il lume pervio. L'intervento endovascolare iniziale si esegue in caso di sintomi persistenti, grave stenosi del vero lume, ischemia intestinale e degenerazione aneurismatica.

La patologia può avere 3 destini:

• rimodellamento completo: definito come nessuna stenosi residua o occlusione dell'arteria, nessun falso lume o nessun trombo intramurale.
• rimodellamento incompleto: definito come un miglioramento della lesione, ma che mostra stenosi residua o trombo intramurale.
• progressione morfologica: definita come l'aggravamento della stenosi del vero lume o la degenerazione aneurismatica del falso lume. Pertanto nei pazienti asintomatici è necessario un follow-up stretto. Si inizia con angioTC a 3, 6 e 12 mesi dopo la dimissione, successivamente monitoraggio con ecocolordoppler ogni anno fino a un rimodellamento completo e sicuro.[1]
  
  

Diagnosi differenziali ecografiche: tra le più importanti rientrano la trombosi dell'arteria mesenterica superiore e l'aneurisma dell'arteria mesenterica superiore..


Bibliografia

• Wang J, He Y, Zhao J, Yuan D, Xu H, Ma Y, Huang B, Yang Y, Bian H, Wang Z. Systematic review and meta-analysis of current evidence in spontaneous isolated celiac and superior mesenteric artery dissection. J Vasc Surg. 2018 Oct;68(4):1228-1240.e9. doi: 10.1016/j.jvs.2018.05.014. Epub 2018 Aug 17. PMID: 30126785.
• Ullah W, Mukhtar M, Abdullah HM, Ur Rashid M, Ahmad A, Hurairah A, Sarwar U, Figueredo VM. Diagnosis and Management of Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Korean Circ J. 2019 May;49(5):400-418. doi: 10.4070/kcj.2018.0429. PMID: 31074212; PMCID: PMC6511528.