Paziente di sesso maschile di 25 anni. Riferisce da circa 24 ore dolore addominale epigastrico che si è localizzato, nelle ultime ore, in fossa iliaca destra, associato a febbre e chiusura dell’alvo. Non vomito. Gli esami ematochimici mostrano una leucocitosi (15.000 GB) con neutrofilia. All’esame obiettivo l’addome presenta una reazione di difesa localizzata in FID con positività del segno di Blumberg.

L’esame ecografico, eseguito in urgenza, evidenzia nelle scansioni longitudinali ed oblique un’appendice cecale allungata con pareti ispessite e piccola falda di versamento periappendicolare. Nelle scansioni trasversali è osservabile la classica immagine a bersaglio. Al color-Doppler è possibile rilevare un incremento della vascolarizzazione parietale.

Viene eseguita appendicectomia videolaparoscopica in urgenza; l’esame istologico conferma un quadro di appendicite e periappendicite acuta flemmonosa. Le appendiciti rappresentano la più comune causa di addome acuto chirurgico nei pazienti che giungono in pronto soccorso. La diagnosi si basa prevalentemente sulla storia clinica, sull’esame obiettivo e sul riscontro di alterazioni della conta leucocitaria; tuttavia il tasso di laparotomie non necessarie viene riportato da ampie casistiche intorno al 20%. L’esame ecografico rappresenta oggi un importante ausilio nell’iter diagnostico di questa patologia nell’ottica di ridurre il numero di interventi non necessari, rendendosi indispensabile nei casi che presentano una clinica dubbia o poco specifica. L’ultrasonografia deve essere eseguita come indagine di prima istanza, riservando la TC ai casi nei quali l’esame ecografico sia risultato negativo o inconclusivo.

L’appendice normale all’esame ecografico viene visualizzata come struttura tubulare a fondo cieco priva di movimenti peristaltici, con spessore parietale inferiore ai 2 mm e diametro trasverso inferiore a 6-7 mm. Una manovra utile consiste nell’effettuare una compressione graduale con la sonda ecografica, così da spostare anse piene di gas adiacenti che non consentono la visualizzazione dell’organo. In caso di flogosi il viscere presenta un ispessimento parietale (>2 mm) ed un aumento del diametro trasverso (>7 mm) con lume non compressibile; la normale stratificazione di parete può non essere più evidente in caso di necrosi parietale.

Inoltre può essere osservata la presenza di corpoliti, di flogosi dei tessuti periappendicolari (con iperecogenicità dei piani adiposi circostanti), di raccolte peritiflitiche e di linfonodi mesenterici reattivi; il color-Doppler consente di rilevare un incremento della vascolarizzazione parietale. I limiti dell’esame ecografico sono rappresentati dall’esperienza dell’operatore e dalle condizioni del paziente (meteorismo, varianti anatomiche, reazione di difesa parietale che non consente un’adeguata compressione). L’accuratezza diagnostica dell’esame varia notevolmente in base all’esperienza dell’operatore, e raggiunge, in mani esperte, sensibilità e specificità superiori all’ 80%.

Bibliografia

• Pinto F, Pinto A, Russo A et al. Accuracy of ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis in adult patients: review of the literature. Crit Ultrasound J. 2013 Jul 15;5 Suppl 1:S2
• Karul M, Berliner C, Keller S et al. Imaging of appendicitis in adults. Rofo. 2014 Jun;186(6):551-8. doi: 10.1055/s-0034-1366074. Epub 2014 Apr 23. Alfraih Y, Postuma R, Keijzer R. How do you diagnose appendicitis? An international evaluation of methods. Int J Surg. 2014;12(1):67-70.
• Gracey D, McClure MJ. The impact of ultrasound in suspected acute appendicitis. Clin Radiol. 2007 Jun;62(6):573-8
• Reginelli A, Russo A, Iasiello A, et al. Ruolo della diagnostica per immagini nella diagnosi di appendicite acuta: confronto tra ecografia e tomografia computerizzata. Recenti Prog Med 2013;104(11):597-600