Paziente di sesso maschile di 38 anni affetto da ileite di Crohn da circa un’anno.
Viene in ospedale per riacutizzazione di malattia caratterizzata dalla comparsa di algie addominali di moderata-severa intensità prevalentemente in fianco dx-FID che si alleviano parzialmente con l’evacuazione e che si presentano anche durante le ore notturne, senso di tensione addominale, Tc 38.5 °C, alvo diarroico (6-7 evacuazioni/die di feci liquide muco-sanguinolente) alternato ad alvo stitico.

E.O addome: scarsamente trattabile, marcata dolorabilità alla palpazione profonda prevalentemente in FID, aumentato TEC per meteorismo, peristalsi accentuata. Esami laboratoristici eseguiti in PS evidenziano un incremento degli indici di flogosi tra cui leucocitosi (15.000 GB) neutrofila, aumento della VES e della PCR.

Ecografia addome completo con studio delle anse intestinali eseguita in urgenza evidenzia: ispessimento irregolare delle pareti dell’ultima ansa ileale che appaiono rigide e stenotiche. A monte della stenosi discreta ectasia ileale con pareti normorappresentate. Il tratto flogosato presenta discontinuità parietali compatibili con fistole entero-enteriche. Concomita marcato ispessimento del mesentere, alcune raccolte fluide e linfoadenopatie di aspetto iperplastico-reattivo. Nella norma fegato, colecisti, pancreas, milza e reni. Ricoverato viene quindi sottoposto a enteroRM che conferma il quadro ecografico di riacutizzazione di malattia di Crohn con fenotipo stenosante e presenza di fistole enteroenteriche.

LA MALATTIA DI CROHN, EPIDEMIOLOGIA E EZIOPATOGENESI

La malattia di Crohn è una patologia infiammatoria cronica dell'intestino, immunomediata, con andamento clinico ricorrente. Le lesioni della malattia di Crohn mostrano tre caratteristiche principali: possibile coinvolgimento di qualsiasi tratto del canale alimentare dalla bocca all’ano (sedi più frequenti nell’ileo terminale e nel colon), distribuzione segmentaria o a salti con tratti lesi alternati a tratti indenni o apparentemente indenni, interessamento transmurale con impegno infiammatorio di tutti gli strati della parete intestinale e possibile coinvolgimento dei tessuti periviscerali (mesentere, tessuto adiposo periviscerale), tendenza fistolizzante e stenosante.

Si possono descrivere differenti fenotipi della stessa patologia: uno prettamente infiammatorio, uno fistolizzante o perforante (presenza di fistole entero-enteriche, entero-coliche, entero-vescicali, entero-vaginali, entero-cutanee), uno fibrostenosante. Così come può subire variazioni la sede delle lesioni nel corso della storia della malattia può variare il fenotipo della malattia stessa potendo coesistere o evolvere in uno o nell’altro in uno stesso individuo nel corso della storia naturale della malattia. Recenti studi hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti (75-88 %) presentano un fenotipo infiammatorio alla diagnosi.

Circa l’ 80% delle lesioni infiammatorie evolverà nel pattern fibrostenosante o penetrante nel corso dell’intera storia naturale della malattia. L’incidenza annuale del MC è maggiore nei paesi a maggior sviluppo socioeconomico (Nord America, Nord Europa e Australia), anche se negli ultimi anni si è visto un aumento nei paesi in via di sviluppo. Essa è in aumento (quasi quadruplicata negli ultimi 25 anni) nei paesi in via di industrializzazione suggerendo l'importanza dei fattori ambientali nella patogenesi della malattia. Le cause sono ancora sconosciute, ma si è concordi nell’affermare che il MC sia una patologia multifattoriale al cui manifestarsi concorrono diversi fattori: genetici, ambientali, la microflora intestinale, la risposta immune, che interagendo tra loro si esprimono come una eccessiva e anormale risposta immunitaria contro la flora commensale in individui geneticamente suscettibili.

QUADRO CLINICO

Nella maggior parte dei pazienti (90%), per lo più giovani adulti, la MC esordisce con un quadro clinico subdolo caratterizzato da sintomi caratteristici ma non specifici da essere riconducibili al Morbo di Crohn e sono: la diarrea cronica che può essere muco-ematica, dolori addominali soprattutto in fossa iliaca destra, malessere generale, i segni di un malassorbimento (rappresentati soprattutto da astenia, perdita di peso, anemia sideropenica o megaloblastica, osteopenia o osteoporosi), le manifestazioni extraintestinali.

In un 10% dei pazienti , la malattia può esordire in modo acuto e improvviso con un quadro similappendicitico, o con un quadro occlusivo-subocclusivo da stenosi intestinale o per la comparsa di fistola perianale. In età pediatrica il ritardo di crescita può rappresentare il sintomo di esordio. Dopo la fase di esordio dei sintomi segue la fase della malattia non complicata caratterizzata da un andamento cronico intermittente dei sintomi, in cui periodi più o meno lunghi di remissione sono interrotti da periodi di riaccensione clinica a loro volta aventi caratteri variabili di severità. In linea generale la variabilità del decorso clinico sia nella fase di esordio della malattia che nelle periodiche riaccensioni è secondaria al differente combinarsi della sede, estensione e fenotipo delle lesioni.

DIAGNOSI

La diagnosi del MC viene fatta tramite un corretto inquadramento clinico (attenta anamnesi familiare e personale, scrupoloso esame obiettivo del paziente) e una combinazione tra esame endoscopico, istologico, bioumorale e radiologico. Solo dall’insieme dei dati raccolti si può giungere alla diagnosi. [Linee guida ECCO]

Endoscopia

E’ ampiamente riconosciuto come l’ileo-colonscopia, permettendo di visualizzare a livello della mucosa le tipiche lesioni macroscopiche e con carattere di discontinuità che caratterizzano il MC e permettendo di eseguire biopsie multiple per successiva diagnosi istologica, sia la procedura di prima linea per la diagnosi di malattia di Crohn a livello del colon e dell’ileo terminale (superiore in quest’ultimo tratto anche alle tecniche di imaging TC e RM soprattutto per le lesioni lievi) permettendo inoltre di fare diagnosi differenziale con la Rettocolite ulcerosa. L’ileocolonscopia con biopsie multiple è anche la procedura di prima linea per stabilire, in corso di diagnosi, l’attività o severità di malattia, la sede e estensione di malattia e un’eventuale complicanza stenotica (l’istologia permetterà anche di stabilirne la natura infiammatoria o fibrotica) a livello del colon e dell’ileo terminale. Per quanto riguarda la sede e estensione della malattia e l’eventuale complicanza stenotica o penetrante, poiché il MC, oltre ad interessare l’ileo distale (ultimi 60 cm di ileo) e il colon, può interessare anche, nel 10 % dei casi, la porzione di intestino tenue più prossimale che non può essere raggiunta con i comuni endoscopi, endoscopia e imaging (TC e RM) sono tecniche complementari cioè l’esame endoscopico del colon e ileo terminale dovrà essere completato con una tecnica di imaging che valuti il piccolo intestino per una più precisa definizione di estensione di malattia, fenotipo e una più appropriata pianificazione terapeutica.

Radiologia e ruolo dell’ecografia nella malattia di Crohn

Assieme all’endoscopia, le tecniche radiologiche sono complementari per definire, in corso di diagnosi di malattia, attività, sede-estensione e fenotipo della malattia tali da poter permettere di stabilire e pianificare la terapia ottimale. La radiologia è fondamentale (gold-standard) nel follow-up della malattia (in corso di terapia medica e nel post-operatorio) che richiederà valutazioni ravvicinate nel tempo e in cui l’endoscopia, essendo invasiva, non è raccomandata.

Le indagini radiologiche che vengono utilizzate per diagnosi e follow-up del paziente affetto da MC sono: l’entero –TC, l’entero-RM , ecografia addome con studio delle anse intestinali+ MdC (CEUS).
L’entero-TC è la metodica più accurata nello studio del morbo di Crohn in quanto non è una tecnica operatore dipendente e permette di valutare, in corso di diagnosi e nel successivo follow-up, l’entità e l’estensione del coinvolgimento flogistico della parete di piccolo e grosso intestino, la fase/attività della malattia e la presenza di eventuali complicanze nelle strutture adiacenti alla parete.

Fino ad oggi i dati disponibili, derivanti da studi di comparazione TC/RM, riguardanti la precisione di RM e TC nel rilevare l’attività di malattia nel MC mostrano una sensibilità e efficacia diagnostica simile fra le due metodiche, anche se ancora leggermente inferiore per la RM. La qualità delle immagini ottenibili con la TC è superiore rispetto alla RM per maggiori artefatti da movimento (legati alla motilità del piccolo intestino) che si possono avere con la RM.
Non si rilevano differenze sostanziali di accuratezza diagnostica, fra le due metodiche di imaging, nel rilevare le tipiche complicanze della MC (stenosi e fistole).

Lo studio ecografico standard delle anse del tenue e del colon prevede una prima esplorazione panoramica con sonde convex da 3,5-7,5 MHz (a bassa frequenza e maggior profondità di penetrazione) ed una successiva ottimizzazione dei dettagli con sonde lineari con frequenze di 5-10 MHz (ad alta frequenza e minor profondità di penetrazione ma maggiore dettaglio). L’indagine ecografica del tubo digerente si effettua su paziente a digiuno da almeno 6-8 ore e con vescica modicamente repleta.
Lo studio del tenue e del grosso intestino viene in genere effettuato iniziando dal retto, procedendo dal sigma sino al cieco ed all’ileo terminale in senso prossimale. Il tenue viene quindi esplorato con scansioni parallele su tutti i quadranti addominali. Le anse digiunali sono osservabili in ipocondrio sinistro. Le anse ileali sono evidenziabili nel meso-ipogastrio e nei quadranti inferiori di destra. L’ileo terminale è individuabile in fossa iliaca destra antero-medialmente ai vasi iliaci e al muscolo ileopsoas. Il colon presenta sede periferica “a cornice” e si distingue dal tenue per la presenza delle austrature, che ne determinano il caratteristico contorno ondulato, policiclico. Il sigma in genere si localizza in corrispondenza della FIS, il colon discendente lungo il fianco sinistro, il colon trasverso decorre trasversalmente ai quadranti addominali superiori, il colon ascendente si individua lungo il fianco destro sino alla FID, ove si reperisce il cieco e la valvola ileo-ciecale.

All’ecografia le alterazioni nella malattia di Crohn possono presentarsi come: - anomalie della parete intestinale: riguardano spessore, ecostruttura, iperemia, perdita di elasticità e di peristalsi, ipertrofia del mesentere e linfoadenopatie - complicanze intraddominali: stenosi, occlusione, fistole e masse infiammatorie di natura flemmonosa o ascessuale.
La valutazione dell’attività della malattia è fondamentale per la gestione clinica della malattia di Crohn, per guidare le scelte terapeutiche e monitorare il loro effetto.

L’ispessimento di parete che si osserva ecograficamente nella malattia di Crohn correla con l’attività clinica di malattia con un’alta sensibilità (80 %) ma con una bassa specificità potendosi osservare in fase attiva di malattia (per l’edema e l’infiltrazione cellulare) ma anche in fase di remissione (per la fibrosi). Per cui la sua utilità come indice di attività di malattia è apparsa molto limitata. La malattia di Crohn attiva è associata a una neovascolarizzazione della parete intestinale, un’aumento del flusso vascolare nella parete intestinale. Qualora, all’ecografia, si riscontri un tratto patologico si completa l’indagine mediante l’utilizzo del color- o power- Doppler sulla parete intestinale per evidenziare l’assenza, la presenza ed eventualmente l’intensità della vascolarizzazione. Il power Doppler è più indicato per lo studio dei flussi lenti che caratterizzano la vascolarizzazione delle pareti intestinali.

Numerosi studi hanno dimostrato che esiste correlazione tra presenza di segnali vascolari ed attività di malattia, il limite principale è la soggettività/operatore dipendente della valutazione della vascolarizzazione di parete correlabile col grado di attività di malattia mediante studio CP-Doppler e la mancanza di un metodo di quantificazione.
Nei pazienti con MC attiva, oltre all’incremento della macrovascolarizzazione parietale (vascolarizzazione delle grandi arterie che alimentano il letto vascolare microscopico) rilevabile al CP-Doppler è stata dimostrata una neovascolarizzazione della parete intestinale caratterizzata dallo sviluppo di nuovi vasi capillari.

L’introduzione in ecografia dei mdc di seconda generazione (sonovue, CEUS) ha permesso di evidenziare il microcircolo della parete intestinale, vasi ancora più piccoli di quelli visualizzati dal color o dal power Doppler. La CEUS, essendo in grado di riflettere non solo il macrocircolo ma anche il microcircolo parietale (vasi di calibro inferiore ai 20 micron), è risultata più efficace del PD nel valutare la vascolarizzazione di parete permettendo di differenziare tra ispessimento causato da infiammazione attiva o fibrosi, di distinguere tra malattia attiva e inattiva, tra stenosi infiammatorie o fibrotiche e può contribuire a valutare il grado di attività della malattia in base alla presenza e alla distribuzione della perfusione vascolare all'interno degli strati della parete intestinale (solo sottomucosa o tutta la parete intestinale).

Vari studi dimostrano che l’ecografia addominale doppler e con m.d.c (CEUS) può essere utile nella valutazione iniziale di un paziente con MC limitata all’ileo terminale nel valutare l’attività di malattia, ma soprattutto è utile nel follow-up successivo di pazienti con MC già diagnosticata (per via della minore invasività rispetto all’endoscopia, minori costi rispetto alla RM e nessuna esposizione a radiazioni ionizzanti) nella valutazione dell’attività di malattia, sede e estensione di malattia, rilevazione di stenosi e loro differenziazione in natura infiammatoria o fibrotica, rilevazione di fistole e ascessi (con una sensibilità dell’87% e 100%, rispettivamente, ma accuratezza diagnostica inferiore rispetto alla TC a causa dei possibili falsi positivi riscontrabili all’ecografia).

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